Family Camp Registration Form

FAMILY CAMP Registration Form
REGISTRATION:		INSCRIPCIÓN:
The registration fee of $75 per person includes room and board in shared group cabins. There are no private accommodations. Children one year and under attend free of charge.		El honorario de matricula de $75 por persona incluye pensión completa en cabañas compartidas en grupo. No hay alojamientos privados. Los niños de un año o menos atienden gratuitamente.
Camperships: A limited number of camperships are available to help pay your way to camp. The deadline to apply is 5/15.		"Camperships": Un numero limitado de comperships esta disponible para ayudarle a pagar su parte del acampamento. El plazo para aplicar es 5/15.
Method of Payment: To pay by Visa or MasterCard, call the House Ear Institute, Marketing Department at (213) 483-4431 ext. 7013. To pay by mail, make check payable to "House Ear Institute" and mail to:		Método de Pago: Para pagar con Visa o MasterCard, llame a House Ear Institute, Marketing Department al (213) 483-4431 ext. 7014. Para pagar por correo, haga el cheque pagadero a "House Ear Institute" y envie su cheque a:

Family Camp House Ear Institute 2100 West Third Street, 5th Floor Los Angeles, CA 90057 ________________________________________________________________________________________
Name of Parent/Guardian Apellido Padres/Guardian			H= Hearing/Oye D= Deaf/Sordo HH=Hard of Hearing/Medio Sordo
First	Last		H HH D

home phone/ teléphono de casa	business phone/teléphono de Negocio		cel

FAX:
Please provide your email address
Street Address:/ Dirección
City/State:/ Ciudad/Estado
Zip Code:/ Código Postal

Name of Adult 2/Apellido adulto 2
First	Last		H HH D

Phone at home/teléphono de casa	business phone/ teléphono de Negocio		cell phone


Child 1 /Niño 1 Name/Nombre	Age/Edad:
		H HH D
Child 2 /Niño 2 Name/Nombre	Age/Edad:
		H HH D
Child 3 /Niño 3 Name/Nombre	Age/Edad:
		H HH D
Child 4 /Niño 4 Name/Nombre
	Age/Edad:	H HH D

Interpreter needs: Necesidades para el intérprete: Spanish ASL Other